Al Direttore del
DIPARTIMENTO DI AGRONOMIA ANIMALI ALIMENTI RISORSE NATURALI E AMBIENTE - DAFNAE
Università degli Studi di Padova
Agripolis
Viale dell’Università, 16
35020 Legnaro (PD)

Oggetto:	Domanda di partecipazione alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio per attività di ricerca da istituirsi nell’ambito di contratti e convenzioni, ivi comprese quelle di cui all’art. 66 del D.P.R. 382/80.
Bando prot. n. :		del	(data del bando)	
Responsabile scientifico:		
(riportare quanto indicato nel bando)		

Il sottoscritto		

codice fiscale (obbligatorio)																		M		F	

nato a (Comune)		Provincia		il		
residente in:
via		

C.A.P.		Comune		Provincia		

Telefono		/		e-mail		

con recapito eletto agli effetti della selezione:
via		

C.A.P.		Comune		Provincia		

Telefono		/		

CHIEDE
di partecipare alla selezione per l’assegnazione di una borsa di studio della durata di
	mesi e sotto la responsabilità scientifica del prof.	

	, con riferimento a :	
(Specificare tipologia di finanziamento indicata nel bando: convenzione di ricerca, progetto di Ateneo, contributo di liberalità, o altro)

	

dal titolo:	(riportare il titolo della borsa di studio indicato nel bando)	

	

A tale scopo, sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, informata/o che le dichiarazioni false, l’indicazione di dati non corrispondenti al vero e l’uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti (articoli 75 e 76 del DPR 445/2000)

DICHIARA
•	di essere di nazionalità		
•	di essere in possesso del diploma di laurea in	(indicare se triennale o magistrale)	

conseguito presso l’Università		

il giorno		Anno Accademico		

con la seguente votazione		/ 110		e con tesi dal titolo:	

	

•	di essere in possesso dell’originale degli atti allegati in fotocopia
•	di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento o alla Struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell'Ateneo
•	che quanto dichiarato nel curriculum vitae allegato è documentabile su richiesta

A tal fine allega:

•	curriculum vitae
•	fotocopia documento di riconoscimento
•	quanto si ritiene utile ai fini della selezione (specificare)

	

Dichiara infine di essere a conoscenza e di accettare tutte le norme contenute nel bando di concorso.

Il sottoscritto		AUTORIZZA		NON AUTORIZZA	
il Dipartimento di Agronomia Animali Alimenti Risorse Naturali e Ambiente - DAFNAE a pubblicare nel sito web www.dafnae.unipd.it  il proprio nominativo per la comunicazione dell’esito della selezione.

Luogo e data	

Firma dell’interessato

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