Facsimile domanda di partecipazione

AL DIRETTORE DEL  DIPARTIMENTO DI
……………

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

	
	
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

	
	
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per titoli e colloquio per il conferimento di n. 1 assegno di ricerca nell’ambito del progetto dal titolo “.……………………………. “ della durata di 12 mesi presso il Dipartimento di ……….……………. dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere in possesso della cittadinanza ..................................
	di essere in possesso del Diploma di laurea conseguito nell’anno accademico ……… in data ………. presso ………,
	di avere svolto una documentata attività di ricerca successiva al conseguimento della laurea nell’area scientifica connessa all’attività di ricerca oggetto della collaborazione;
	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca conseguito in data …… ……… presso ……..,
	di essere disoccupato/inoccupato;
	di essere a conoscenza che l’art. 18 della Legge 240/2010 prevede l’estensione dell’incompatibilità al conferimento degli assegni a: “... coloro che abbiano un grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo”

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato e sottoscritto in ogni sua pagina, corrisponde al vero;
Allega :
	fotocopia di un documento di identità;
	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà, ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 (per i titoli presentati in fotocopia)

Allega inoltre i seguenti titoli valutabili ai fini del concorso:
	curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, sottoscritto in ogni sua pagina
	elenco, sottoscritto in ogni sua pagina, dei titoli e delle pubblicazioni presentati
	……………. (eventuali pubblicazioni, attestati e ogni altro titolo utile a comprovare la propria qualificazione in relazione alla collaborazione proposta).

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
									Firma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(resa ai fini di dichiarare la conformità di un documento all’originale)
( art.47 e 19 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 )

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
                               (cognome)                                                                                (nome)
nato a __________________________________________________  (_____)  il___________________
                                (luogo)                                                                         (prov.)
residente a  _____________________________  (____) in ____________________________________
                                 	(luogo)                                (prov.)                             (indirizzo)                                   

Sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, ai sensi dell' art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
consapevole, inoltre, delle conseguenze amministrative in merito alla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere;

D I C H I A R A

che i seguenti titoli/pubblicazioni prodotti in copia:
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

								                  IL DICHIARANTE

____________________________ 		                    firma ____________________________
              (luogo e data )